PELAYANAN
REKAM MEDIS
1.
Pengertian
pelayanan rekam medis
Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis dijelaskan bahwa rekam medis
adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana
pelayanan kesehatan, yang diperbaharui dengan Permenkes Nomor
269/MenKes/Per/III/2008, tentang Rekam Medis menyatakan rekam Medis adalah
berkas berisi catatan dan dokumen tentang pasien yang berisi identitas,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis lain pada sarana pelayanan kesehatan
untuk rawat jalan, rawat inap baik dikelola pemerintah maupun swasta.
Menurut Huffman EK, 1992 rekam medis
adalah rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana pelayanan
yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan
mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat informasi yang
cukup untuk menemukenali (mengidentifikasi) pasien, membenarkan diagnosis dan
pengobatan serta merekam hasilnya.
2.
Kegunaan
rekam medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat
dari beberapa aspek, antara lain, (Dirjen Yankes 1993: 10):
1.
Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi,
karena Isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab
sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2.
Aspek Medis
Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau
perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
3.
Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum,
karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan, dalam rangka usaha untuk menegakkan hukum serta penyediaan bahan
bukti untuk menegakkan keadilan.
4.
Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena
isinya mengandung data / informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
keuangan.
5.
Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian,
karena isinya menyangkut data / informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
6.
Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan,
karena isinya menyangkut data / informasi tentang perkembangan kronologis dan
kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai bahan atau referensi pengajaran dibidang profesi si
pemakai.
7.
Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi,
karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai
sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.
Dengan melihat beberapa aspek tersebut diatas, rekam
medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara
pasien dengan (Dirjen Yankes, 1993: 12) :
a)
Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut
ambil bagian didalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
b)
Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien.
c)
Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit
dan pengobatan selama pasien berkunjung / dirawat di rumah sakit.
d)
Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e)
Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun Dokter dan tenaga
kesehatan dan lainnya.
f)
Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan
pendidikan.
g)
Sebagai dasar ingatan penghitungan biaya pembayaran pelayanan medik
pasien.
h)
Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan
3. Kelengkapan yang harus dipenuhi dalam rekam medis
sebuah rumah sakit
Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008
data-data yang harus dimasukkan dalam Medical Record dibedakan untuk pasien
yang diperiksa di unit rawat jalan dan rawat inap dan gawat darurat. Setiap
pelayanan baik di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat rekam
medis dengan data-data sebagai berikut:
1.
Pasien Rawat Jalan
Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical
record sekurang-kurangnya antara lain:
a)
Identitas Pasien
b)
Tanggal dan waktu.
c)
Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
d)
Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
e)
Diagnosis
f)
Rencana penatalaksanaan
g)
Pengobatan dan atau tindakan
h)
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
i)
Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan
j)
Persetujuan tindakan bila perlu.
2.
Pasien Rawat Inap
Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical
record sekurang-kurangnya antara lain:
a)
Identitas Pasien
b)
Tanggal dan waktu.
c)
Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
d)
Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
e)
Diagnosis
f)
Rencana penatalaksanaan
g)
Pengobatan dan atau tindakan
h)
Persetujuan tindakan bila perlu
i)
Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan
j)
Ringkasan pulang (discharge summary)
k)
Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan ksehatan.
l)
Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
m) Untuk kasus
gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik
3.
Ruang Gawat Darurat
Data pasien rawat inap yang harus dimasukkan dalam
medical record sekurang-kurangnya antara lain:
a)
Identitas Pasien
b)
Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c)
Identitas pengantar pasien
d)
Tanggal dan waktu.
e)
Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
f)
Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
g)
Diagnosis
h)
Pengobatan dan/atau tindakan
i) Ringkasan
kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana
tindak lanjut.
j) Nama
dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.
k) Sarana
transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain dan
l) Pelayanan
lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
4.
Contoh Data-data Identitas Pasien antara lain:
a)
Nama :
b)
Jenis Kelamin :
c)
Tempat Tanggal lahir :
d)
Umur :
e)
Alamat :
f)
Pekerjaan :
g)
Pendidikan :
h)
Golongan Darah :
i)
Status pernikahan :
j)
Nama orang tua :
k)
Pekerjaan Orang tua :
l)
Nama suami/istri :
4. Informed Consent
Informed Consent adalah
sebuah istilah yang sering dipakai untuk terjemahan dari persetujuan tindakan
medik. Informed Consentterdiri dari dua kata yaitu Informed dan. Informed diartikan
telah di beritahukan, telah disampaikan atau telah di informasikan danConsent yang
berarti persetujuan yang diberikan oleh seseorang untuk berbuat sesuatu. Dengan
demikian pengertian bebas dariinformed Consent adalah persetujuan
yang diberikan oleh pasien kepada dokter untuk berbuat sesuatu setelah
mendapatkan penjelasan atau informasi.
Pengertian Informed Consent oleh
Komalawati ( 1989 :86) disebutkan sebagai berikut :“Yang dimaksud
dengan informed Consent adalah suatu
kesepakatan/ persetujuan pasien atas upaya medis yang
akan dilakukan oleh dokter terhadap dirinya, setelah pasien mendapatkan
informasi dari dokter mengenai upaya medis yang dapat dilakukanuntuk menolong
dirinya, disertai informasi mengenai segala resiko yang mungkin terjadi.”
5.
Fungsi
Informed Consent
Informed consent memiliki fungsi ganda, yaitu fungsi
bagi pasien dan fungsi bagi dokter. Dari sisi pasien, informed consent
berfungsi untuk :
1. Bahwa setiap
orang mempunyai hak untuk memutuskan secara bebas pilihannya berdasarkan
pemahaman yang memadai
2. Proteksi
dari pasien dan subyek
3. Mencegah
terjadinya penipuan atau paksaan
4. Menimbulkan
rangsangan kepada profesi medis untuk mengadakan introspeksi diri sendiri
(self-Secrunity)
5. Promosi dari
keputusan-keputusan yang rasional
6. Keterlibatan
masyarakat (dalam memajukan prinsip otonomi sebagai suatu nilai sosial dan
mengadakan pengawasan penyelidikan biomedik). Guwandi (I), 208 Tanya Jawab
Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent). (Jakarta : FKUI, 1994), hal.2
“Sedangkan bagi pihak dokter,
informed consent berfungsi untuk membatasi
otoritas dokter terhadap pasiennya.”Ibid , hal 3.
Sehingga dokter dalam melakukan tindakan
medis lebih berhati-hati, dengan kata lain mengadakan tindakan medis atas
persetujuan dari pasien.
“Adapun tujuan dari Informed consent menurut jenis
tindakan dibagi atas tiga yaitu bertujuan untuk penelitian, mencari diagnosis
dan untuk terapi.” Ratna Suprapti Samil, Etika Kedokteran Indonesia,
(Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirodihardjo, 2001), hal.45
6.
yang wajib
memberikan informasi kepada pasien
Menurut PERMENKES
NO 290 tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran,
sebelum dilakukan suatu tindakan kedokteran, dokter wajib memberikan informasi
langsung kepada pasien/keluarga terdekatnya baik diminta maupun tidak
diminta.
Dilihat dari isi Permenkes tersebut, harus difahami
sungguh-sungguh,
bahwa :
1. Tanggung
jawab memberikan informasi sebenarnya berada pada dokter yang akan melakukan
tindakan medis, karena hanya dia sendiri yang tahu persis tentang masalah
kesehatan pasien, hal-hal yang berkaitan dengan tindakan medis tersebut, dan
tahu jawabannya apabila pasien bertanya.
2. Tanggung
jawab tersebut memang dapat didelegasikan kepada dokter lain, perawat, atau
bidan, hanya saja apabila terjadi kesalahan dalam memberikan informasi oleh
yang diberi delegasi, maka tanggung jawabnya tetap pada dokter yang memberikan
delegasi.
Oleh karena itu, hendaknya para dokter hanya
mendelegasikan jika sangat terpaksa. Dan itupun hanya kepada tenaga kesehatan
yang tahu betul tentang problem kesehatan pasien, sehingga dapat memberikan
jawaban yang tepat apabila ada pertanyaan dari pasien.
Dibeberapa negara maju, tanggungjawab memberikan
informasi ini merupakan tanggung jawab yang tidak boleh didelegasikan. (non-delegable-duty)
7.
Pasein yang
berhak dan tidak berhak mendapatkan informasi
Tidak semua pasien boleh memberikan pernyataan, baik
setuju maupun tidak setuju. Syarat seorang pasien yang boleh memberikan
pernyatan, yaitu :
1. Pasien
tersebut sudah dewasa
Masih terdapat perbedaan pendapat pakar tentang batas
usia dewasa, namun secara umum bisa digunakan batas 21 tahun. Pasien yang masih
dibawah batas umur ini tapi sudah menikah termasuk kriteria pasien sudah
dewasa.
2. Pasien dalam
keadaan sadar
Hal ini mengandung pengertian bahwa pasien tidak
sedang pingsan, koma, atau terganggu kesadarannya karena pengaruh obat, tekanan
kejiwaan, atau hal lain. Berarti, pasien harus bisa diajak berkomunikasi secara
wajar dan lancar.
3. Pasien dalam
keadaan sehat akal.
Jadi yang paling berhak untuk menentukan dan
memberikan pernyataan persetujuan terhadap rencana tindakan medis adalah pasien
itu sendiri, apabila dia memenuhi 3 kriteria diatas, bukan orang tuanya,
anaknya, suami/istrinya, atau orang lainnya. Namun apabila pasien tersebut
tidak memenuhi 3 kriteria tersebut diatas maka dia tidak berhak untuk menentukan
dan menyatakan persetujuannya terhadap rencana tindakan medis yang akan
dilakukan kepada dirinya. Dalam hal seperti ini, maka hak pasien akan diwakili
oleh wali keluarga atau wali hukumnya. Misalnya pasien masih anak-anak, maka
yang berhak memberikan persetujuan adalah orang tuanya, atau paman/bibinya,
atau urutan wali lainnya yang sah. Bila pasien sudah menikah, tapi dalam
keadaan tidak sadar atau kehilangan akal sehat, maka suami/istrinya merupakan
yang paling berhak untuk menyatakan persetujuan bila memang dia setuju.
4. Hak
suami/istri pasien
Untuk beberapa jenis tindakan medis yang berkaitan
dengan kehidupan berpasangan sebagai suami-istri, maka pernyataan persetujuan
terhadap rencana tindakan medisnya harus melibatkan persetujuan suami/istri pasien
tersebut apabila suami/istrinya ada atau bisa dihubungi untuk keperluan ini.
Dalam hal ini, tentu saja suami/istrinya tersebut harus juga memenuhi kriteria
“dalam keadaan sadar dan sehat akal”.
Beberapa jenis tindakan medis tersebut misalnya
tindakan terhadap organ reproduksi, KB, dan tindakan medis yang bisa
berpengaruh terhadap kemampuan seksual atau reproduksi dari pasien tersebut.
5. Dalam
keadaan gawat darurat
Proses pemberian informasi dan permintaan persetujuan
rencana tindakan medis ini bisa saja tidak dilaksanakan oleh dokter apabila
situasi pasien tersebut dalam kondisi gawat darurat. Dalam kondisi ini, dokter
akan mendahulukan tindakan untuk penyelamatan nyawa pasien. Prosedur
penyelamatan nyawa ini tetap harus dilakukan sesuai dengan standar pelayanan /
prosedur medis yang berlaku disertai profesionalisme yang dijunjung tinggi.
Setelah masa kritis terlewati dan pasien sudah bisa berkomunikasi, maka pasien berhak untuk mendapat informasi lengkap tentang tindakan medis yang sudah dialaminya tersebut.
Setelah masa kritis terlewati dan pasien sudah bisa berkomunikasi, maka pasien berhak untuk mendapat informasi lengkap tentang tindakan medis yang sudah dialaminya tersebut.
Hak untuk memberikan informed consent adalah
sebagai berikut :
1. Untuk pasien
dewasa dan sehat akal adalah pasien yang bersangkutan.
2. Untuk pasien
anak-anak adalah keluarga terdekat atau walinya
3. Untuk pasien
tidak sehat akal (walau ia sudah dewasa) adalah keluarga atau wali, atau
kuratornya.
4. Untuk pasien
yang sudah menikah adalah pasien yang bersangkutan, kecuali untuk tindakan
medis tertentu harus disertai persetujuan pasangannya, yaitu untuk tindakan
yang mempunyai pengaruh bukan saja terhadap pasien, namun juga terhadap
pasangannya sebagai satu kesatuan yang utuh, dan akibatnyairreversible, Sebagai
contoh adalah operasi tubectomi atauvasectomi, dalam
hal operasi tersebut, maka bukan saja si istri atau si suami saja yang tidak
akan mempunyai keturunan, tetapi adalah keduanya sebagai suatu pasangan.
Pengecualian ini tidak berlaku untuk tindakan yang sifatnya terapetik karena
penyakit pasien. Sebagai contoh adalah operasi mengangkat rahim karena kanker
rahim, maka pasien tidak perlu minta persetujuan suaminya untuk
memberikan informed consent.
8. Informasi yang harus disampaikan kepada pasien
informasi yang harus disampaikan yaitu :
1. Diagnosis
dan tata cara tindakan medis/kedokteran tersebut
2. Tujuan tindakan
medis/kedokteran yang akan dilakukan
3. Alternatif
tindakan lain, dan risikonya
4. Risiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi, dan
5. Prognosis
terhadap tindakan yang akan dilakukan
6. Perkiraan
biaya
9. Kelengkapan yang harus ada dalam informed consent
a) Nama
penanggung jawab
b) Usia
penanggung jawab
c) Alamat
penanggung jawab
d) Nama pasien
e) Usia pasien
f)
Alamat
pasien
g) Isi tindakan
medis
h) Isi
persetujuan/ penolakan
i) Tempat,
tanggal dan jam dibuat pernyataan
j) Tanda tangan
dokter dan pembuat pernyataan
Referensi :
Gondodiputro , Sharon. 2007. Rekam
Medis Dan sistem informasi kesehatan. Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas
Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung.
Hanafiah J; Amir A, ( 2007 ). Etika
Kedokteran dan Hukum Kesehatan, Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran, EGC.